Inkoop zorgverzekeraars

Door nieuw overheidsbeleid is per 1 januari 2012 de situatie voor patiënten die dure en/of weesgeneesmiddelen nodig hebben op twee punten ingrijpend gewijzigd, door:

  • Veranderde bekostiging van de ziekenhuizen voor deze geneesmiddelen (Prestatiebekostiging) en
  • Veranderde regels voor het basispakket, die het recht van de patiënt op verstrekking en vergoeding van deze geneesmiddelen bepalen (Tijdelijke pakkettoelating).

Invoering Prestatiebekostiging

De specialistische geneesmiddelen stromen automatisch in en behoren vanaf het moment van de marktregistratie tot de verzekerde aanspraak vanuit het basispakket.

Boven-budgettaire bekostiging
Tot 1 januari 2012 moesten ziekenhuizen patiënten behandelen met (geregistreerde) dure geneesmiddelen en moesten zorgverzekeraars 80% van de netto inkoopkosten van de dure geneesmiddelen en 100% van de weesgeneesmiddelen betalen aan de ziekenhuizen. Voor de resterende 20% van de netto inkoopkosten moest een ziekenhuis dekking zien te vinden in het toegewezen ziekenhuisbudget.

Contractonderhandelingen
Sinds 2012 geldt géén vaste bekostiging meer voor de netto inkoopkosten van de dure geneesmiddelen. Zorgverzekeraars en ziekenhuizen moeten nu onderhandelen over de prijs, de inzet en het aantal behandelingen van (vrijwel) de hele ziekenhuiszorg, ook over die met dure en weesgeneesmiddelen. Ook hoeven zorgverzekeraars deze behandelingen niet meer bij elk ziekenhuis in te kopen (selectieve inkoop). Alle geneesmiddelen op de stofnamenlijsten beleidsregels Dure en Weesgeneesmiddelen vallen sinds 1 januari 2012 onder de beleidsregel Prestaties en tarieven medisch specialistische zorg, en onder de Prestatiebekostiging.

Individuele zorgverzekeraars en individuele ziekenhuizen moeten met elkaar onderhandelen, over:

  • De inkoop van de medicamenteuze behandelingen – Wil de zorgverzekeraar deze behandeling wel bij dit ziekenhuis inkopen of liever bij een ander ziekenhuis?
  • De hoogte van de bekostiging van dure geneesmiddelen – Komen zorgverzekeraar en ziekenhuis 100% van de netto inkoopprijs overeen of valt dat lager uit?
  • De kwaliteit van de behandeling – Kunnen ziekenhuis en zorgverzekeraar het eens worden over de inzet van bepaalde behandelingen? Bij welke groepen patiënten? Moet er gewerkt worden op basis van de chronologie van de algemene richtlijnen of is er meer ruimte voor individuele afwegingen?

Meer over de gevolgen van deze beleidswijzigingen per 2012 kunt u lezen in het focusdocument Toegang tot innovaties (mei 2012).

Klik hier voor meer informatie over de Diagnose-Behandeling Combinaties (DBC/DOT) Beleid en regels; Tarieven en prestaties en Add-on geneesmiddelen.

Overheveling

In 2012 heeft de overheid ook een start gemaakt met de zogenoemde Overheveling, het stapsgewijs onderbrengen van dure geneesmiddelen uit het Geneesmiddelenvergoedingssysteem (GVS) onder de Medisch Specialistische Zorg. De overheid wil hiermee de aanspraak van de patiënt en de bekostiging van de zorgaanbieders eenduidig regelen en de inkoop van dure geneesmiddelen doelmatiger maken.

Met de overheveling vallen deze geneesmiddelen ook onder de prestatiebekostiging en de selectieve inkoop:

Uit de verschillende monitors van de overheveling is steeds gebleken dat “de medicatieoverdracht nog niet op alle plaatsen van het gewenste niveau is. Ook zijn er signalen dat patiënten soms om niet-medische redenen worden geswitcht.” Daarom besloot de minister al in mei 2014 om een pas op de plaats te maken met betrekking tot de voorgenomen verdere overhevelingen van specialistische middelen. In april 2016 bevestigt de minister dat de overheveling ‘on hold’ blijft in haar reactie op het laatste evaluatierapport.

Meer over de financiële gevolgen van de overheveling in Begroting Dure Geneesmiddelen 2017, juli 2017.

Uit de Monitor Uitgaven geneesmiddelen in de medisch-specialistische zorg  (juli 2017) van de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) blijkt dat de ziekenhuizen in 2015 € 1,84 miljard declareerden voor dure geneesmiddelen.

Dit betreft niet de inkoopkosten van het ziekenhuis, die tot stand komen na onderhandeling met de geneesmiddelenfabrikanten. Het ministerie van VWS stelt voor een aantal dure geneesmiddelen financiële arrangementen op met fabrikanten van geneesmiddelen. Ook deze kortingen zijn niet meegenomen in de NZa monitor. De werkelijke kosten van dure geneesmiddelen kunnen dus lager zijn.

Zorgplicht

Zorgverzekeraars hebben zorgplicht. Zij moeten voldoende verzekerde zorg inkopen voor hun verzekerden:

  • Betaalbaar
  • Toegankelijk
  • Van voldoende kwaliteit

Zij mogen die zorg selectief inkopen: zorgverzekeraars mogen op basis van de onderhandelingen over prijs, volume en kwaliteit zelf bepalen waar ze de zorg voor hun verzekerden contracteren. De minister van VWS stimuleert het selectief inkopen van dure geneesmiddelen.

Zorgaanbieders zijn contractueel verplicht om de door de zorgverzekeraar van de patiënt ingekochte zorg te leveren aan die patiënt. Onder de prestatiebekostiging hoeft een zorgaanbieder niet-gecontracteerde zorg niet meer te leveren – een belangrijk verschil met de budgetbekostiging vóór 2012.

Vanaf 1 januari 2015 zijn zorgverzekeraars voor het eerst risicodragend voor de kosten van vrijwel alle dure en weesgeneesmiddelen. Per 2015 dragen zij het volledige risico voor bijna alle kosten (99 procent) binnen de medisch specialistische zorg.

Vanaf 1 januari 2016 geldt dat alleen voor nieuwe, dure geneesmiddelen die door de minister buiten het basispakket zijn geplaatst via de ‘pakketsluis’ en vervolgens alsnog worden toegelaten tot het basispakket, gedurende het eerst jaar een uitzondering krijgen op de risicodragendheid. Na dit eerste jaar wordt het geneesmiddel automatisch volledig risicodragend door verzekeraars uitgevoerd.

Contract bepaalt bekostiging, maar ook vergoeding

Zorgverzekeraars mogen extra voorwaarden stellen in de zorgpolis voor het basispakket, ten aanzien van:

  • Kwaliteit (type) van behandeling
  • Zorgaanbieder/zorgverlener
  • Maximum vergoedingspercentage bij niet-gecontracteerde zorgaanbieder.

Zorgverzekeraars moeten duidelijk op hun website laten zien welke zorg waar is gecontracteerd en wat de vergoeding is voor zorg die is afgenomen bij een niet-gecontracteerde zorgaanbieder. Zorgaanbieders moeten duidelijk maken wat de zorg de patiënt kost wanneer de zorgverzekeraar van de patiënt geen contract heeft gesloten voor de betreffende behandeling.

Gecontracteerde zorg vergoedt de zorgverzekeraar volledig. Consumenten die liever bij een andere aanbieder zorg willen afnemen, moeten vaak zelf bijbetalen. Hoeveel, is niet wettelijk vastgelegd. Lees meer over de achtergronden in Artikel 13 en vrije artsenkeuze.

Al in 2012 waarschuwt de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) verzekerden die een behandeling ondergaan bij zorgaanbieders waarmee hun verzekeraar geen contract heeft: Zorgpolis vergelijken nog belangrijker.

Sinds 2014 zijn zorgaanbieders verplicht om patiënten vooraf te informeren over de mogelijke kosten van een behandeling.

Om mensen te helpen bij het vergelijken van verschillende polissen onderneemt de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) in juli 2017 verschillende acties. Daarbij gaat de NZa ook strenger dan voorheen toezien of zorgverzekeraars en zorgaanbieders hun verplichtingen nakomen. Zij moeten consument alle informatie geven die relevant is om weloverwogen zorgkeuzes te maken.

Contract kan schuren met behandelplicht

Met het liberaliseren van de zorgmarkten en de recente invoering van de prestatiebekostiging voor ziekenhuiszorg, huisartsenzorg en apotheekzorg beoogt de overheid dat de consument zijn zorg tegen de beste prijs/kwaliteit verhouding kan inkopen. Hiertoe moeten verzekeraars op prijs, service en kwaliteit gaan concurreren. Zorgaanbieders worden meer geprikkeld om kwalitatief goede en doelmatige zorg te leveren.

De nog relatieve onbekendheid met de nieuwe declaratiesystemen en de reikwijdte van de prestatiebekostiging maakt dat de contracten die ziekenhuizen, huisartsen en apothekers afsluiten met zorgverzekeraars soms nog steeds onvoldoende zijn afgestemd op de dagelijkse praktijk voor patiëntenzorg.

Daardoor kan de wettelijke verplichting van ‘goed hulpverlenerschap’ van de arts schuren met de vergoeding voor de patiënt (volgens de polis) en met de bekostiging voor de zorgaanbieder/zorgverlener (volgens het contract).

Gebrek aan budget of bekostiging mag in elk geval niet leiden tot beperking van de kwaliteit van zorg aan de patiënt. Wanneer er geen contractafspraak is met de zorgverzekeraar van de patiënt, moet de patiënt tenminste volledig worden geïnformeerd en goed worden doorverwezen.

 

Focus

Verantwoord ondernemen

Sanofi zoekt continu naar een balans tussen toegang tot goede gezondheidszorg, innovatie en duurzaamheid van zorgsystemen.

Lees meer

Kengetallen

In 2016 heeft Sanofi € 5,2 miljard geïnvesteerd in R&D. De helft van de banen is in Europa, evenals de helft van de klinische studies. Acht van de 14 R&D sites staan in de EU.

Lees meer

Onderzoek in Nederland

Sanofi voert in Nederland relatief een groot aantal studies uit naar nieuwe geneesmiddelen tegen kanker, auto-immuunziekten, zeldzame ziekten, diabetes en hart -en vaatziekten.

Lees meer

Kosten geneesmiddelen in Nederland

In 2016 werd in Nederland € 96 miljard uitgegeven aan gezondheids- en welzijnszorg. € 5 miljard daarvan was voor geneesmiddelen die worden vergoed uit het basispakket.

Lees meer

Duurzame werkwijzen

In de afgelopen 30 jaar kwam 34% van de nieuwe kleine moleculen uit flora en fauna (vaccins en biologische geneesmiddelen niet meegerekend). Sanofi zoekt voortdurend naar synthetische vormen van de natuurlijke actieve stoffen.

Lees meer
Nieuws

Mens, Medicijn en Maatschappij

Plaats kosten van geneesmiddelen in de context van opbrengsten, aldus de Vereniging Innovatieve Geneesmiddelen in haar reactie op de Miljoenennota.

Lees meer

Oproep duidelijke spelregels pakketsluis

Prijsonderhandelingen mogen er niet toe leiden dat patiënten te lang moeten wachten op een effectief nieuw geneesmiddel, aldus de Vereniging Innovatieve Geneesmiddelen.

Lees meer

EFPIA jaarverslag 2016: werken aan oplossingen

Jaarverslag EFPIA: In innovatieve farmaceutische industrie werken meer dan 100.000 wetenschappers en onderzoekers in Europa aan het vinden van nieuwe therapieën.

Lees meer

BeNeLuxA: internationale samenwerking geneesmiddelen

België, Nederland, Luxemburg en Oostenrijk (BeNeLuxA) werken samen om nieuwe geneesmiddelen sneller en tegen een aanvaardbare prijs beschikbaar te maken voor patiënten.

Lees meer

Rondetafelgesprek ontwikkeling van proefdiervrije methoden

14 september 2017 vindt in de Tweede Kamer een rondetafelgesprek over de ontwikkeling van proefdiervrije onderzoeksmethoden plaats. De sprekers hebben hun visie al in position papers uiteen gezet.

Lees meer
Ontvang ook onze nieuwsbrief