Inkoop zorgverzekeraars

Registratie, opname in het basispakket (GVS) en voorschrijven door de huisarts is geen garantie dat de patiënt dat geneesmiddel ook krijgt afgeleverd of vergoed.

  • Niet alle geregistreerde, extramurale geneesmiddelen komen in het basispakket
  • Niet alle extramurale geneesmiddelen in het basispakket worden door de zorgverzekeraar vergoed (zorgpolis)
  • Niet alle voorgeschreven en vergoede extramurale geneesmiddelen worden door de apotheker geleverd aan de patiënt (contractering)

Vergoedingsvoorwaarden zorgpolis

Naast het eigen risico, is het afhankelijk van de zorgpolis van de verzekerde of en zo ja hoeveel hij moet bijbetalen. Volgens het Besluit Zorgverzekering (artikel 2.8) mag elke zorgverzekeraar eigen bepalingen stellen om de kosten van geneesmiddelen die in het basispakket zijn opgenomen te verlagen, bijvoorbeeld:

  • Alleen levering door bepaalde artsen en apothekers
  • Alleen vergoeding van bepaalde geneesmiddelen als de verzekerde medisch gezien niet kan worden behandeld met de door de zorgverzekeraar aangewezen voorkeursgeneesmiddelen
  • Speciale toestemming vereist voor de aflevering van een bepaald geneesmiddel

nza-marktscan-opties-voor-verzekeraars
Bron: NZa Marktscan Extramurale farmaceutische zorg, februari 2013

Preferentiebeleid

Wanneer het patent op een werkzame stof is verlopen, mogen andere fabrikanten voor geneesmiddelen met diezelfde werkzame stof een handelsregistratie aanvragen. Hierdoor zijn er in de loop van de tijd verschillende groepen receptgeneesmiddelen ontstaan die dezelfde werkzame stof bevatten en zijn geregistreerd voor dezelfde indicatie, zogenoemde generieken.

Om de kosten zo laag mogelijk te houden, mag een zorgverzekeraar zelf per werkzame stof bepalen welk van de beschikbare geneesmiddelen hij vergoedt voor de verzekerde. Dit is doorgaans het geneesmiddel van de fabrikant die de laagste prijs berekent: het preferente geneesmiddel.

Welk geneesmiddel de patiënt geleverd krijgt door de apotheker is mede afhankelijk van het contract tussen de apotheek en de zorgverzekeraar. Welke vergoeding de patiënt/verzekerde voor zijn geneesmiddelen ontvangt, hangt af van de zorgpolis, het contract tussen de verzekerde en zijn zorgverzekeraar.

  • Als de zorgverzekeraar geen voorkeursbeleid voert, kiest de apotheker het merk. De patiënt kan in dit geval ook voor andere, duurdere medicijnen een vergoeding krijgen, wel altijd tot een door de overheid vastgesteld maximum, en conform de voorwaarden van zijn zorgpolis.
  • Bij labelpreferentie kiest de zorgverzekeraar één fabrikant voor iedere groep geneesmiddelen met dezelfde werkzame stof. De apotheker móet dat merk leveren aan de verzekerden. De patiënt krijgt géén vergoeding voor medicijnen van andere producenten.
  • Wanneer de arts van mening is dat behandeling met het door de zorgverzekeraar als preferent aangewezen geneesmiddel voor de individuele patiënt medisch niet verantwoord is, heeft die patiënt / verzekerde volgens de wet aanspraak op het voorgeschreven, niet-preferente geneesmiddel. Voor de vergoeding van dat geneesmiddel aan de patiënt moet echter wel voldaan zijn aan alle voorwaarden die de zorgverzekeraar stelt aan de arts, de apotheker en de patiënt én het moet naar oordeel van de zorgverzekeraar ook echt medisch noodzakelijke zorg zijn.

Prestatiebekostiging

De prijzen van medicijnen worden sinds 1 januari 2012 niet meer landelijk door de overheid vastgesteld. Alle apotheken sluiten nu contracten af met de zorgverzekeraars over de tarieven voor farmaceutische zorg. Daarin staan afspraken over de prijs van een geneesmiddel en het tarief van de zorgverlening die daarbij hoort.

Een aantal voorbeelden van de meest gangbare afspraken:

  • Couvert preferentiebeleid: verzekeraars spreken met farmaceutische bedrijven via een gesloten envelopsysteem af welke fabrikant het medicijn mag leveren en wat de prijs hiervan is. De gekozen medicijnen zijn meestal duurder dan de goedkope medicijnen in het preferentiebeleid. De fabrikant geeft de zorgverzekeraar het verschil tussen de officiële prijs en wat ze hebben afgesproken terug.
  • IDEA- of pakjesmodel: de apotheker krijgt voor alle medicijnen van goedkoop tot duur dezelfde vaste, gemiddelde vergoeding, ongeacht soort medicijn, merk, inkoopprijs en medische noodzaak. Die afspraak geldt voor 2 jaar.
  • Laagste prijsgarantie: bij dit systeem kiest de apotheker zelf welk medicijn hij aflevert. De zorgverzekeraar vergoedt de apotheker echter alleen de prijs van het merk met de laagste prijs. Ook als dit goedkope medicijn niet leverbaar is en de apotheker de patiënt een ander (duurder) medicijn meegeeft.
  • Historische prijs: de vergoeding is gebaseerd op een prijs die in het verleden is vastgesteld.
  • Medische noodzaak-verstrekkingen worden al dan niet in mindering gebracht van de substitutie-eisen in de contracten.

Leveringsproblemen preferente geneesmiddelen

Geneesmiddelentekorten komen steeds vaker voor. Waren in 2011 242 medicijnen onverkrijgbaar, in 2016 was dat aantal gestegen tot 710.

Per maand moeten apothekers bij 580.000 voorschriften op zoek naar een alternatief, blijkt uit de Monitor niet leverbare preferente middelen van de Stichting Farmaceutische Kengetallen (SFK).

De KNMP ziet een toename in de aantallen, duur en ernst van geneesmiddelentekorten. Bij kortdurende (minder dan 14 dagen) of regionale tekorten gaat het vaak om preferente middelen voor grote groepen patiënten. Bron: KNMP

Op 21 februari 2017 overhandigden KNMP, Landelijke Huisartsen Vereniging (LHV) en de seniorenorganisatie KBO-PCOB, ondersteund door het Longfonds, De Hart&Vaatgroep, Reumafonds, Hypofyse Stichting, Oogvereniging, Nierpatiënten Vereniging Nederland, Schildklierorganisatie Nederland, Diabetes Vereniging Nederland en Nationale Vereniging Reumazorg Nederland, een petitie voor een versoepeling van het preferentiebeleid aan de vaste Kamercommissie VWS. Volgens de aanbieders van de petitie is het preferentiebeleid achterhaald. Twee jaar na het patentverloop dalen de prijzen van geneesmiddelen nog maar weinig. De prijzen van generieke middelen ontlopen elkaar vrijwel niet. Dit betekent dat na die twee jaar een strikt doorgevoerd preferentiebeleid enkel nog nadelen heeft:

  • Patiënten moeten onnodig wisselen en verliezen het vertrouwen in hun behandeling
  • Wisseling van geneesmiddelen ondermijnt therapietrouw
  • Preferente middelen zijn veelvuldig niet beschikbaar.
  • Het systeem kost apothekers en huisartsen onnodig veel tijd.

In juni 2017 geeft Bijwerkingencentrum Lareb aan dat er de laatste jaren een toename is in meldingen van bijwerkingen of verminderde werkzaamheid, wanneer patiënten een ander merk geneesmiddel hebben meegekregen (substitutie).

Grote besparingen door preferentiebeleid

Van het totale Budgettair Kader Zorg gaat de laatste tien jaar zo’n € 5 miljard per jaar naar geneesmiddelen. Dit is inclusief de nieuwe, dure ziekenhuisgeneesmiddelen.

De besparingen zijn gerealiseerd bij de extramurale geneesmiddelen. De grote kostendalingen daar zijn enerzijds het gevolg van de WGP en anderzijds van het preferentiebeleid.

sfk-prijsindex-2016

Bron: Stichting Farmaceutische Kengetallen Data en feiten 2016, augustus 2016

In het Jaarverslag 2013 meldde het ministerie van VWS al: “Per saldo is in het jaarverslag 2012 en 2013 een totale bijstelling van de geneesmiddelen verwerkt van € 1,8 miljard. Deze mutaties tonen aan dat het beleid op het terrein van farmacie in de afgelopen jaren zeer succesvol is en in belangrijke mate bijdraagt aan beheerste zorguitgaven.”

Meer hierover in Kosten geneesmiddelen in Nederland.

cpb-2015-opbrengst-preferentiebeleid

Bron: CPB 10 jaar ZVW, mei 2015

 

 

 

Focus

Verantwoord ondernemen

Sanofi zoekt continu naar een balans tussen toegang tot goede gezondheidszorg, innovatie en duurzaamheid van zorgsystemen.

Lees meer

Kengetallen

In 2016 heeft Sanofi € 5,2 miljard geïnvesteerd in R&D. De helft van de banen is in Europa, evenals de helft van de klinische studies. Acht van de 14 R&D sites staan in de EU.

Lees meer

Onderzoek in Nederland

Sanofi voert in Nederland relatief een groot aantal studies uit naar nieuwe geneesmiddelen tegen kanker, auto-immuunziekten, zeldzame ziekten, diabetes en hart -en vaatziekten.

Lees meer

Kosten geneesmiddelen in Nederland

In 2016 werd in Nederland € 96 miljard uitgegeven aan gezondheids- en welzijnszorg. € 5 miljard daarvan was voor geneesmiddelen die worden vergoed uit het basispakket.

Lees meer

Duurzame werkwijzen

In de afgelopen 30 jaar kwam 34% van de nieuwe kleine moleculen uit flora en fauna (vaccins en biologische geneesmiddelen niet meegerekend). Sanofi zoekt voortdurend naar synthetische vormen van de natuurlijke actieve stoffen.

Lees meer
Nieuws

Mens, Medicijn en Maatschappij

Plaats kosten van geneesmiddelen in de context van opbrengsten, aldus de Vereniging Innovatieve Geneesmiddelen in haar reactie op de Miljoenennota.

Lees meer

Oproep duidelijke spelregels pakketsluis

Prijsonderhandelingen mogen er niet toe leiden dat patiënten te lang moeten wachten op een effectief nieuw geneesmiddel, aldus de Vereniging Innovatieve Geneesmiddelen.

Lees meer

EFPIA jaarverslag 2016: werken aan oplossingen

Jaarverslag EFPIA: In innovatieve farmaceutische industrie werken meer dan 100.000 wetenschappers en onderzoekers in Europa aan het vinden van nieuwe therapieën.

Lees meer

BeNeLuxA: internationale samenwerking geneesmiddelen

België, Nederland, Luxemburg en Oostenrijk (BeNeLuxA) werken samen om nieuwe geneesmiddelen sneller en tegen een aanvaardbare prijs beschikbaar te maken voor patiënten.

Lees meer

Rondetafelgesprek ontwikkeling van proefdiervrije methoden

14 september 2017 vindt in de Tweede Kamer een rondetafelgesprek over de ontwikkeling van proefdiervrije onderzoeksmethoden plaats. De sprekers hebben hun visie al in position papers uiteen gezet.

Lees meer
Ontvang ook onze nieuwsbrief