NZa-actieplan overstappen zorgpolis 2017

27 juli 2016 – Ieder najaar kunnen mensen kiezen voor een andere zorgpolis. Voor een goede keuze is volledige informatie over de verschillende polissen belangrijk. Om mensen te helpen bij het vergelijken van verschillende polissen onderneemt de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) verschillende acties.

Voor de farmaceutische zorg maakt het niets uit of verzekerden een natura- of restitutiepolis kopen. Preferentiebeleid van de zorgverzekeraar geldt bij beide. Zorgverzekeraars en zorgaanbieders moeten consument alle informatie geven die relevant is om weloverwogen zorgkeuzes te maken. Dit is zeker ook voor de ziekenhuiszorg en de ziekenhuisgeneesmiddelen een ingrijpende klus.

Zelfde polis, andere prijs en dienstverlening

Sommige verzekeraars werken samen binnen één concern. Met als gevolg dat ze (vrijwel) dezelfde polis aanbieden onder verschillende namen. Terwijl de inhoud vaak zeer vergelijkbaar is, is de premie en de extra service die de verzekeraar levert niet altijd gelijk. Om het onderling vergelijken gemakkelijker te maken, verplicht de NZa zorgverzekeraars voortaan om op hun website een overzicht te plaatsen van polissen die sterk op elkaar lijken.

Betere informatie over type polis

De NZa krijgt regelmatig signalen dat burgers onverwacht moeten bijbetalen voor zorg, omdat ze denken dat alle zorg wordt vergoed maar dit bij hun polis niet zo is. Daarom heeft de NZa haar regels aangepast over de verschillende polissen. Verzekeraars zullen voor de polissen van 2017 aangeven of het een naturapolis, een restitutiepolis of een combinatiepolis is:

  • Bij een naturapolis krijgt de verzekerde alleen de zorg bij gecontracteerde zorgaanbieders vergoed. Gaan ze naar een niet-gecontracteerde zorgaanbieder moeten ze meestal een deel bijbetalen.
  • Bij een restitutiepolis krijgt de verzekerde de kosten van zorg vergoed bij alle zorgaanbieders. Bij een restitutiepolis is het dus niet belangrijk welke zorgaanbieders wel of niet gecontracteerd zijn. Alleen als een zorgaanbieder een heel hoog (excessief) tarief rekent, is het mogelijk dat de verzekerde een extra deel zelf moet betalen.
  • Een combinatiepolis is altijd een variant tussen de naturapolis en de restitutiepolis. Het kan een polis zijn waarbij de verzekerde voor sommige soorten zorg alleen alles vergoed krijgt als hij/zij naar een gecontracteerde aanbieder gaat (natura) en waarbij de verzekerde voor andere soorten zorg bij alle aanbieders tot het ‘marktconform tarief’ vergoed krijgt (restitutie).

De komende tijd volgt de NZa de informatievoorziening van verzekeraars nauwkeurig. Komend najaar bekijkt de NZa of de websites van verzekeraars helder zijn.

Voor vergoeding geneesmiddelen geen onderscheid natura-/restitutiepolis

Bij een restitutiepolis krijgt de verzekerde de kosten van zorg vergoed bij alle zorgaanbieders, maar niet de kosten van alle tot het basispakket toegelaten geneesmiddelen (de Farmaceutische Zorg). Het preferentie- of voorkeursbeleid voor geneesmiddelen uit het geneesmiddelenvergoedingssysteem (bijlage 1 van de Regeling zorgverzekering) die de zorgverzekeraars voeren voor hun naturapolissen, is óók van toepassing op hun restitutiepolissen.

Ook dan geldt dus dat wanneer de zorgverzekeraar voor bepaalde werkzame stoffen met specifieke toedieningsweg bepaalde geneesmiddelen heeft aangewezen en andere geneesmiddelen met dezelfde werkzame stof en specifieke toedieningsweg niet, de verzekerde met een restitutiepolis alleen aanspraak heeft op vergoeding van de kosten van de door de zorgverzekeraar aangewezen geneesmiddelen. Maakt de verzekerde geen gebruik van deze voorkeursgeneesmiddelen, dan worden die – behoudens medische noodzaak – niet vergoed. Bovendien kunnen zorgverzekeraars de lijst met aangewezen geneesmiddelen op ieder moment in het lopende verzekeringsjaar wijzigen.

Voor  geneesmiddelen maakt het dus niet uit of verzekerden een natura- of restitutiepolis kopen.

Vooraf inzicht in behandelkosten

De Nadere regel – Informatieverstrekking ziektekostenverzekeraars aan consumenten gaat onder meer in op het inzicht van de consument in de kosten voor een behandeling. Dit is zeker voor de ziekenhuiszorg en de ziekenhuisgeneesmiddelen een belangrijke paragraaf.

16. Inzicht in kosten voor behandeling of dienst

Wanneer een consument vraagt om informatie over de financiële gevolgen van zijn (toekomstige) keuze voor een specifieke behandeling of dienst bij een specifieke zorgaanbieder, verstrekt de zorgverzekeraar de consument alle informatie die de consument nodig heeft om de financiële gevolgen van zijn keuze te kunnen overzien. Dit omvat, wanneer van toepassing, ten minste de volgende informatie:

  • Het percentage dat de consument zelf zal moeten betalen:
    • van de kosten van de behandeling of dienst, of
    • van het door de verzekeraar gehanteerde tarief voor de behandeling of dienst
  • Het absolute bedrag waar het percentage bedoeld in onderdeel a over berekend wordt voor zover de consument dit nodig heeft om te kunnen bepalen welk bedrag de consument zelf zal moeten betalen
  • De eigen bijdrage die de consument in totaal moet betalen, in een absoluut bedrag
  • Het eigen risico dat de consument in totaal moet betalen, in een absoluut bedrag
  • Het totale bedrag dat voor rekening komt van de consument waarin bovenstaande informatie samengenomen wordt

Ook alle zorgaanbieders zijn overigens verplicht om alle informatie aan de consument te geven die relevant is om een weloverwogen keuze te kunnen maken. Daarbij hoort ook het tijdig en zorgvuldig informeren over mogelijke financiële consequenties vóór aanvang van de behandeling. Bovendien moet de consument op basis van deze informatie een goede vergelijking kunnen maken met andere zorgaanbieders.

Lees meer over deze NZa beleidsregel in ‘Informeer over kosten voor aanvang behandeling’.

Meer informatie

Ontvang ook onze nieuwsbrief
Praat mee